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Date 2018/08/09 11:05:57
Name   여왕의심복
Subject   외상센터의 효과와 효율 - 권역중증외상센터 갯수 논쟁
안녕하세요~ 보건의료와 관련된 글로 인사드리는 여왕의심복이라고 합니다.

최근에 직장을 옮기는 일이 마무리되어가서 조금 시간에 여유가 생겨 그동안 정리하고 싶었던 주제에 대해서 다시 글을 쓰게 되었습니다.

오늘은 현재 우리나라에서 '의사'라고하면 당장 떠오르는 사람이실 이국종 선생님과 최근 벌어지는 권역외상센터 갯수에 대한 논쟁을 주제로 다루어 보려고 합니다.

워낙 많은 국민의 신뢰를 받으시는 분이고, 훌륭한 인생을 걸어오신 분이기 때문에 더욱더 조심스러워집니다만, 객관적이고 중립적인 시각에서 문제를 다루어보고자 합니다.

1. 우리나라의 예방 가능 사망률과 외상센터의 필요성

먼저 오늘의 주제를 다루기 전에 몇가지 배경지식이 있어야 합니다. 바로 예방가능사망률 (Preventable death rate)인데요. 
예방가능사망률은 전체 사망건수 중 현재의 사회와 의료기술로 막을수 있었던 사망을 보여주는 지표입니다.  현재 우리나라에서 가장 최근에 측정된 외상과 관련된 예방가능사망률은 약 35%정도입니다. 즉 1/3정도의 외상 사망은 적절한 치료 등이 있었다면 막을 수 있었다는 의미입니다. 

미국과 일본 같은 경우에는 예방가능한 사망률이 약 10~20%초반대로 나타나니, 아직 10%정도의 격차가 있는 상황입니다. 

이러한 예방가능한 사망률을 감소시키기 위해서는 여러 장치가 필요합니다. 당연하겠지만, 예방 가능한 사망률을 결정짓는 요소 중 가장 중요한 것은 어떻게 외상센터에 도착했냐 하는 것입니다. 

문성배 선생님 등의 대구에서 발생한 예방가능한 외상 사망에 대한 2015년 논문에 의하면 병원도착에 걸리는 시간이 오래걸린다거나, 다른 의료기관을 거쳐오거나, 새벽에 도착한 경우 예방가능한 사망률이 급격히 증가하는 것을 볼 수 있습니다. 

즉 그 사람의 사망을 결정짓는 요소 중 가장 중요한 것은 일단 병원까지 도착하는데 걸리는 시간과 외상센터로 바로 오느냐 오지 않느냐 하는 병원 전(Pre-hospital) 요소입니다. 

중증외상센터 운영, 수술할 수 있는 의사 양성과 같은 병원 후(Post-hospital) 요소에 대해서는 이국종 선생님을 비롯한 외상전문 선생님들의 노력과 국민적 지지로 현재 전국에 권역별외상센터가 설치되어 많은 개선이 있었던 것 같습니다. 

2012년 권역별 외상센터 지원대상 5개 기관으로 시작된 권역외상센터는 현재 12곳이 공식적으로 개소했고, 4개 기관은 지정은 받았지만 아직 운영은 들어가 있지 않은 상태입니다. 

이러한 상황에서 보건복지부는 권역별 외상센터를 17개로 늘려서 지정하겠다는 입장이고 이에 대해서 이국종선생님은 반대의견을 내시고 있는 상황입니다.

http://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=4017437&ref=A 상황이 잘 정리된 기사입니다. 

현재 문제의 쟁점은 이국종 선생님은 전국의 외상센터를 6개소 정도로만 선택과 집중하여 육성하고, 도착시간을 헬기 운영을 확대하여 줄이자라는 것이고, 보건복지부는 소외지역까지 감안하여 17개소의 권역외상센터를 운영하자는 것입니다. 

잠시 다른 이야기로 넘어가겠습니다.



2. 중증외상센터의 임상적 효과와 사회적 효과

위에서 말씀드린 것 처럼 예방가능한 외상 사망에는 골든타임으로 표현되는 도착시간을 줄이는 것과, 다른 병원을 거치지 않고 바로 외상센터로 오는 것, 그리고 새벽시간의 취약성을 보완하는 것이 중요합니다. 

그렇다면 중증외상센터 자체의 효과는 어떨까요? 매우 어려운 문제입니다.

일단 중증외상센터의 효과를 비교하려면 어떠한 방법이 있을까요? 첫번째 중증외상센터에 도착한 사람과 도착하지 못한 사람의 생존율을 비교할 수 있을 겁니다. 두번째 중증외상센터 설치전과 설치후의 그 지역의 외상 사망률 변화를 관찰해도 좋을 것 같습니다. 세번째 중증외상센터가 있는 지역과 없는 지역의 사망율을 비교하면 될 것 같습니다. 즉 (1) 지역내 중증외상센터 이용군과 비이용군을 비교하고, (2) 지역내의 시간에 따른 변화를 추적하고, (3) 타지역과 비교를 하면 중증외상센터의 효과에 대해서 규명할 수 있을 것입니다.

그러나 세가지 방법 모두 큰 문제가 있습니다. 지역내에서 중증외상센터에 올 수 있었던 운좋은 사람과 못온 운나쁜 사람사이에는 동반가족의 유무, 발견 장소, 시간에서 큰 차이가 발생할 것이고 이는 선택 편견으로 작용할 것입니다. 또 우리나라의 모든 지역의 예방가능 사망률은 개선추이를 보이고 있습니다. 설사 권역 외상센터 설치 지역 안에서 예방가능사망률이 감소한다고 하더라도, 이게 꼭 중증외상센터의 역할 때문인지, 그중 몇퍼센트가 중증외상센터의 효과인지를 보는 것은 불가능합니다. 타 지역과의 비교도 서울과 지방 도시를 비교하는 격이 되어 적절한 비교가 불가능합니다. 

즉 중증외상센터의 실제적인 효과를 규명하는 것은 매우 어려운 문제입니다. 우리 국민들은 석해균 선장님이나 귀순 장병과 같은 대표적인 사례를 통해 중증외상센터가 실제 죽을 사람을 살리는 곳이구나라는 이미지를 가지고 있지만, 만약 위 두분이 중증외상센터가 아닌 다른 일반 병원을 가서도 살았을 것이냐는 모르는 것입니다. 

이럴 때는 우리의 천조국이 있지 않겠습니까? 미국에서는 2010년 이러한 문제에 대한 연구 결과를 발표합니다. 

Ellen J. MacKenzie라는 분이 발표한 논문에 의하면 중증외상센터는 100명당 3.4명의 환자를 추가로 살리고, 환자 한명당 평균 0.7년의 생존연수를 증가시킨다는 결론이 나왔습니다. 

생각보다 효과가 크다고 느끼시나요? 작다고 느끼시나요? 100명 중 3명을 더 살린다... 환자 한명당 7~8개월 정도의 수명을 연장시켜 준다... 저는 생각보다 크게 느껴집니다. 물론 빨리 도착하는 것, 바로 도착하는 것, 낮에 도착하는 것과 비교할 정도는 아닙니다만....

3. 중증외상센터의 효율

위에서는 중증외상센터의 효과에 대해서 설명드렸습니다. 그 효과가 충분한 것인지 모자란 것이지를 평가하기 위해서는 다른 관점이 필요합니다. 우리가 흔히 가성비로 이해하는 효율(Efficiency)입니다. 효율은 주로 달성한 성과(성능)를 비용(가격)으로 나눈 것입니다. 

중증외상센터의 가성비는 어떨까요? 안타깝게도 우리나라의 중증외상센터의 가성비는 논란이 심합니다.

2011년 KDI에서 발표한 연구는 경제적 타당성(비용편익비)이 0.31~0.45로 나타나 들인돈의 반정도의 효과밖에 나타나지 않는다고 했고, 보건복지부에서 발표한 연구는 경제적 타당성이 2.0을 넘어 들인돈의 두배정도의 효과가 나타난다고 주장하였습니다. 

보건경제학에서 말하는 비용편익분석은 사람을 살리는데 드는 돈과 살린 사람이 향후 경제적으로 벌어들일 돈을 비용과 편익으로 분석하는 것이니 그것이 윤리적으로 타당한지, 실제 생존시킨 사람이 벌어들이는 돈만이 모든 생산된 편익의 전부인지 등의 논란이 생길 수 밖에 없습니다. 

다시 위에서 말씀드린 미국의 연구를 보겠습니다. 

미국의 연구에서는 그런 비용 편익분석 대신 한명의 사람을 살리는데 추가로 드는 돈이 얼마인지, 1년의 삶을 환자에게 주는데 드는 돈이 얼마인지를 계산(비용효과분석, ICER)했습니다. 미국에서는 외상센터에서 한명을 살리는데 790,000$이 소요되며, 1년의 삶을 얻기위해 37,000$가 든다고 추정했습니다. 

미국은 의료비가 일반적으로 우리나라보다 훨씬 비싸다고 알려져 있으니 우리나라에서는 아마 저것보다 많이 감소된 비용이 들것입니다. 
미국에서는 79만달러 우리돈으로 8억 9천만원으로 한 외상환자를 살릴 수 있고, 1년의 수명을 위해 4143만원이 소요됩니다. 

우리나라는 이정도를 부담할 수 없는 것일까요?

이까지가 중증외상센터의 임상적, 보건경제학적 효과입니다. 여기서 추가적인 효과가 발생하는데, 국가가 국민을 끝까지 보호준다는데에서 오는 사회적 이득입니다. 국가가 가지는 본질적인 가치가 있는 지점입니다. 사실 국가가 국민을 보호한다는 가치에서 국가가 1만원을 들여서 1.5만원의 편익이 있네 마네 하는 비용 편익이 어떠한 의미가 있는지 의문입니다. 

국가가 중증외상으로부터 국민을 보호해야하는 것 예방가능한 사망을 줄이는 것은 당연한 과제입니다. 


4. 외상센터는 6곳이어야하는가? 17곳이어야하는가?

다시 처음 말씀드린 문제로 돌아가겠습니다. 우리나라의 권역외상센터는 6곳이어야할까요? 17곳이어야할까요? 

6곳을 주장하는 이국종선생님은 선택과 집중을 통해 병원 후 단계를 강화해야한다고 주장하십니다. 

6곳의 제대로 돌아가는 외상센터를 만들고 헬기후송체계를 정비하여 그곳에 빨리 도착할 수 있게 만들어 제대로된 병원에 빨리 도착하게 만들자는 의견입니다. 이는 몇몇 권역외상센터의 참담한 운영성과와 실태를 현장에서 가장 잘 보셨기 때문에 나오시는 주장일겁니다. 

17곳을 주장하는 보건복지부는 병원 후 단계와 병원 전 단계 모두를 고려한 절충안입니다. 6곳의 권역외상센터는 헬기로 운영하였을 때에도 1시간 이내 도착이 빠듯하고, 육로를 통한 후송까지 고려하면 시도 단위별로 한두곳 정도는 있어야 골든타임이내 도착이 가능하다는 논리입니다. (개인적인 경험으로 헬기를 통한 후송은 여러 한계가 있습니다. 태풍, 호우와 같은 기상상황에 완전히 대처할 수 없는 경우도 있고, 헬기가 현장접근이 어려운 경우 헬리패드까지 후송하는 동안 지체되는 시간이 발생하기도 합니다.)

두 주장 모두 일리가 있고, 충분한 자원이 있다면 헬기도 도입하고 모든 지역에 권역외상센터도 도입하면 될 일입니다. 하지만 아직까지 우리나라에서 외상에 대한 국가적 지원이 부족하기 때문에 자원배분의 우선순위에 대한 결정을 해야하는 것입니다.

5. 아이러니

하지만 저는 이번 외상센터 설치갯수 논쟁에서 아이러니를 느낍니다. 이국종 선생님은 국가가 효율성을 핑계로 내버려둔 외상센터를 이끌어 나가서 지금의 시스템을 일구어 내신분이고, 국가 단위에서 효과가 효율을 이겨낸 대표적인 사례이시기 때문입니다. 그러나 현재는 오히려 이국종 선생님께서 외상센터 내의 선택과 집중을 주장하시면서 효율성을 주장하시고 계신 상황입니다. 

정부 또한 그 동안 효율성이 떨어진다며 효율성의 잣대로 외상 관련 정책을 추진하다가 이제서야 전지역으로 확대하여 골든타임을 확보하는 효과를 주장하고 있습니다. 

결국 효과와 효율 두 가치는 모두 틀린게 아닙니다. 둘다 동등하게 중요한 가치입니다. 효과만으로 정책을 추진한다면 자원이 낭비될 것이고, 효율만으로 정부를 운영한다면 국가가 가져야할 본질적인 가치를 지키지 못할 수도 있기 때문입니다. 

지금 정책 결정의 우선순위는 6곳, 17곳이 아닙니다. 어떻게는 후송체계를 정비해서 빠른시간에 다른 곳을 거치지 않고 외상센터로 환자가 바로 올 수 있게 도와주는 제도와 지침 마련이 오히려 가장 효율적이면서 효과적인 방법이기 때문입니다. 

주제 넘게 한소리하자면 저는 이국종 선생님이 낭만 의사로서 멋있게 남아주셨으면 그래서 후배들이 믿고 따를 수 있는 길을 보여주셨으면 좋겠습니다. 정책이나 조직논리에 따라 움직이는 그런 것은 다른 사람에게 맡겨 두시고 말이지요.


- 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.




서쪽으로가자
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18/08/09 11:13
좋은 글 잘 봤습니다. 약간 궁금증이 드는건
1. 현재 12개인데, 6개로 하자는 주장은 개소된 곳도 폐지(?)하자는 건가요?
2. 예전에 이국종 교수님 인터뷰였나.... 외상센터에서 일할 일력을 찾기 쉽지 않다고 하였는데 (아무래도 열악하니) 17개로 했을 때 인력충원은 가능할까요?
3. 본문에서 언급된 외상센터는 국가에서 운영하는 것인가요, 아니면 국가가 지정 & 보조금 지원 같은 형식인가요? 이국종 교수님은 아주대학교 외상센터에 계셨던걸로 기억하는데....
Dwyane
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18/08/09 11:17
17개를 돌릴 맨파워가 되나요?
공무원 로비해서 외상센터 타이틀만 달린 병원들이 생기지는 않을지...
여왕의심복
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18/08/09 11:19
1. 현재 말씀하시는 부분은 추가 지원되는 예산에 대한 것입니다. 그것을 전국으로 나눠서 주지말고 6군데의 중요거점에 몰아주자는 주장에 가깝습니다.
2. 인력충원이 문제인데, 오히려 이쪽은 자리가 사람을 만드는 개념도 적용이 됩니다. 예산이 지원되어서 월급이 늘어나면 대도시 급에서는 간호사나 보조인력을 구하는 것이 쉬워집니다. 의사는 조금 이야기가 다른데, 6개나 17개나 봐야하는 환자의 규모가 같기 때문에 구해야하는 의사수도 거의 비슷합니다. 결국 큰차이가 없게 어렵습니다.
3. 외상센터는 국가는 운영비와 시설비를 투자하고 운영은 각 대학병원에서 하는 형태입니다.
여왕의심복
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18/08/09 11:20
그것도 문제입니다만, 장기적으로 보면 외상센터가 늘어나야하는 것도 맞습니다. 이국종 선생님이 우려하시는 부분이 아마 말씀하신 부분이겠지요. 저도 솔직히 걱정됩니다.
nar74
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18/08/09 11:24
그럼 심복님이 보시기엔, 이국종 교수의 의견은
'정책이나 조직논리에 따라 움직이는' 것이란 의미인건가요?
여왕의심복
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18/08/09 11:27
어느 정도는 없을 수가 없는 부분입니다. 솔직히 본인이 일구신것이 큰데 포기하기도 어려우시겠지요. 글에서 말씀드린것 처럼 외상은 병원 후단계보다 병원 전단계가 중요합니다. 이것을 잘아시는분이 헬기로 가능하니 센터수를 줄이자라고 주장하시는것이 조금 아쉽다 정도입니다.
서쪽으로가자
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18/08/09 11:28
자세하고 친절한 설명 감사드립니다.
켈로그김
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18/08/09 11:33
항상 좋은 글 감사히 읽고 있습니다.

오늘은 개인적으로
"이럴 때는 우리의 천조국이 있지 않겠습니까?"
라는 구절에 심히 동감하게 됩니다 크크크크
Chandler
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18/08/09 11:34
이 관련 논쟁을 처음봐서 조심스럽긴 한데..

이 교수님은 그나마 현재 운영되는 센터들도 본인이 계신 아주대 말고는 제대로 운영이 안되고 있다고 이야기 하신것이 기억이 나네요. 그나마 아주대도 현실이 녹록치는 않고

현재 시점에선 현재 있는 곳이라도 내실을 다지는게 우선이라고 판단하시는게 아닌가 싶습니다.
EnzZ
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18/08/09 11:35
외상센터를 늘리자.. 말은 그럴싸하죠. 심복님께서 언급해주신 병원전단계도 중요하지만 병원 후단계가 현재 의료수가 체계에서 과연 그 맨파워가 따라줄지... 차라리 몇개안되지만 6개라도 제대로 운영되었으면 하는 생각입니다. 피지알에도 의료계 종사자분들이 많으실거고 저보다 경험많은 선배님들이 많을거라 생각합니다만 제 미천한 경험으로 돈 중요하죠. 시설 지원 다 중요하죠. 하지만 결국엔 맨파워. 갈려나갈 사람이 있어야 굴러가는것 같습니다. 17개 해봤자 병원측에서는 지원금따낼려고 유치하면서 제대로된 지원이나 인력충원 없이 그냥 있는사람들만 갈려나가겠죠. 17개로 늘린 외상센터에서 제대로 된 역할이 가능할지나 모르겠습니다.
착한아이
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18/08/09 11:39
(수정됨) 센터수를 줄이자는게 아니라 일단 제대로 운영되는 센터나 만들어라 아닌가요? 지금 있는 센터 운영 보니까 월급 많이 준다고 의사들이 지원 잘 할만한 상태도 아니던데.. 제대로 운영이 안되면 센터가 아니라 일반병원에 간판 달아주는 거잖아요. 그럴거면 그 외 지역은 그냥 있는 병원 쓰는 것과 뭐가 다른지.. 제 생각으론 정책이나 조직논리가 아니라 오히려 굉장히 현실적인 판단으로 보이네요. 여왕의심복님 말씀대로 의사가 병원이 16개나 7개나 구해야 하는 수가 똑같다면 일단 7개에서 시작하고 운영시스템을 잘 갖춘 후 16개로 가는 쪽이 맞지 않나요? 아님 이국종 교수님이 추후에도 16개는 절대 안된다고 못을 박았는데 제가 모르는 건지...
여왕의심복
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18/08/09 11:41
맞습니다. 저는 외상은 기존 수가체계를 포기하고 총액계약으로 가야한다고 생각합니다. 사실 지금 체계가 총액계약이지요. 인력문제도 지원 예산자체가 늘면될일인데 그게 안되지요. 그런데 정작 이런 예산싸움에만 학계 인력들이 빨려 들어가니 다른 규정이나 가이드라인 개선은 돈도많이 안드는데 이쪽도 인력이 부족합니다 ㅠㅠ
여왕의심복
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18/08/09 11:55
(수정됨) 좋은 의견 감사드립니다. 이것도 효율과 효과의 관점에서 설명드릴 수 있는데, 이국종 선생님 의견은 현재 100명당 2명정도 추가로 살려낼 수 있는 외상센터에 더 투자해서 100명당 3~4명을 살릴 수 있는 외상센터를 만들어내자라는 의견입니다. 보건복지부 의견을 요약하면 현재 100명당 2명 살려낼 수 있는 외상센터도 부족하니 그 수를 어느정도 늘려보자인데, 결국 '제대로 돌아가는' 이라는 말의 정의 문제입니다. 어느 정도 돌아가야 제대로 돌아가는 센터이냐도 참 어려운 문제인게, 이국종 선생님입장에서는 아주대도 부족하다고 느끼실 것이고, 응급의료기관 조차 제대로 된것이 없는 곳은 아주대 반의반정도만 따라가는 기관이 생겨도 도움이 될 것이니까요.

중증외상환자라는게 또 그안에서 중증도가 갈려서 단순히 빨리 수술장 가서 지혈을 하면 살아날 수 있는 수준의 환자부터, 더 고도의 전문 소생술이 필요한 환자가 생겨서 깊고 좁게 팔것이냐, 넓고 얇게 팔것이냐는 문제가 생깁니다.

여기서 다시 효율성의 문제가 생기는데, 100명 당 2명살리는 의료기관을 만들어내는데 수십개를 만드는 비용과 100명당 3~4명을 살려내는 기관을 몇개를 만드는 비용 중에 어느 것이 더큰지, 그래서 몇명을 더 살리는 건지에 대한 문제도 발생하게 됩니다. 그러나 결국 효율성의 관점에서 어려운 환자 몇명을 살리는 것의 효율이 떨어지기 때문에 문제가 생깁니다.

지금 이국종 선생님의 말씀대로면 결국 외상센터안에서도 수준차이와 단계가 생길 수 밖에 없는 것인데, 이것을 어느정도 단계에서 어떻게 조절하냐도 문제이고, 결국 투자와 인력의 문제로 귀결이 되긴 하지만, 그 투자와 인력을 어떻게 배치할 것인가가 이번 논쟁의 핵심입니다.

즉 어려운문제다 ㅜㅜ 이렇게 됩니다.

약간 첨언을 드리면 이국종 교수님의 의견으로 오히려 투자가 감소되는 부분이 생깁니다. 예를 들어 국군수도병원 중증외상센터 같은 경우는 아주대와 가까운 지역에 외상센터가 생겨서 아주대에서 반대의견을 내고 있는데, 결국 그 예산은 보건복지 예산이 아닌 국방예산으로 들어오게 되거든요. 그래서 국군수도병원 외상센터가 축소되면 결과적으로 투자가 감소되는 효과가 생기는 겁니다. 권역 외상센터도 아주대는 경기도 예산도 상당부분 들어가있는데, 만약 17개 센터가 생기면 중앙정부예산이외에 지방정부 예산도 투자될 기회가 생기는겁니다. 다 같은 국가 예산 아니냐고 할 수 있지만 현실 정책에서는 매우 중요한 부분이기 때문에 전체적인 투자확대 기회라는 측면에서 좀 아쉽습니다.
여왕의심복
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18/08/09 11:56
정말 미국은 대단한 나라입니다. 여러가지로 으흐흐흐흐
여왕의심복
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18/08/09 12:00
의견 감사합니다~ 위쪽에 길게 쓴 댓글로 답변을 갈음하겠습니다.
초심2050
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18/08/09 12:10
(수정됨) [효율은 주로 달성한 성과(성능)를 비용(가격)으로 나눈 것입니다.] 저도 외상센터에 대해서 생각해본 문제입니다만,
결국 외상센터는 가성비가 떨어지는 문제니까 돈이 문제가 됩니다.
효율이 떨어지는데 '생명'에 대한 가중치를 둘 때 얼마만큼의 비효율을 감내할 수 있느냐의 문제겠지요.

한정된 돈을 줄 거면, 6개라도 제대로(천조국 기준)으로 운영하던가 vs. 돈 낼 의지가 있으면, 17개 만들고 제대로(천조국 기준)으로 운영하던가,
만약 지금과 같이 한정된 돈을 줄 거면서 17개를 만든다면, 뭐 있으나 마나 유명무실한 것 아닌가요.
결국 병원 배불리기 + 보건복지부의 숫자적 성과달성의 합작이라고 봅니다.

의료계에서 돈이 안 부족한 것이 있습니까? 외상센터에 돈 낼 의지가 있으면, 그 돈으로 훨씬 급한 효율좋은 의료계에 투자되어야 할 곳은 많습니다. 물론 우선순위는 정치화의 문제이고 이국종교수님이 그런 면에서 자신의 필드를 잘 어필했다고 생각은 합니다.

따라서 지금까지 그래왔듯이 앞으로 갑자기 세상이 바뀌지 않는 이상, 나라에서 돈 낼 의자가 없다라는게 답이고, 그렇다면 한정된 돈을 줄 거면, 6개라도 제대로(천조국 기준)으로 운영하는게 맞을 것 같습니다.

00대학교의 경우에도 엄청나게 큰 외상센터를 지었으나, 운영은 뭐.. 아시다시피 외상만으로 운영되지는 않죠. 수술장과 베드의 많은 부분을 일반환자들에게 돌리고 있으니까요. 그러나 보건복지부에서 이를 방만하는 이유는 아시다시피 제대로 운영해서 나는 적자를 나라에서 감당하고 싶지 않으니까 아닌가요. 크크크.
shovel
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18/08/09 12:10
6개는 너무 적고, 17개는 시작하는 입장에서는 너무 많은 감이 있습니다
헬기가 데우스 엑스 마키나가 아니라는 점을 고려하면 6개는 너무 적은 감이 있고
개인적으로는 평균 내서 도별로 1개씩, 그리고 수도권에 1개 더 하면 8~10개 내외 정도가 적절하지 않나 생각하고 있습니다
그러면 1시간 내 도착도 가능하고, 인력/지원의 집중도 가능하니까요. 만약 10개 이하로 시작했는데 특정 지역에 환자가 너무 몰린다 싶으면 그 때 추가지정해도 될 일이 아닐까 싶네요

외상센터 설치도 중요하겠지만, 개인적으로는 지금 외상 환자의 환자이송체계라던지 의료전달체계의 문제 개선이 더 중요하다고 생각하고 (말씀하신 병원 전 요소지요)
119 구급대도 심정지에 대해서는 선진국 뺨 후려칠 정도로 인력/장비/교육이 충실하지만 중증외상은 아직 갈 길이 멀거든요. 일선에서 일하는 입장에서는 그런 점이 더 와닿습니다
여왕의심복
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18/08/09 12:25
네 말씀하신 부분이 구구절절 다 맞습니다. 이번에 스마트의료지도사업에 관여하면서 심정지쪽은 119수준이 많이 올라온게 느껴지더군요.
여왕의심복
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18/08/09 12:28
말씀하신 부분동의합니다. 추가로 설명드리면 외상센터같은 공공영역은 성과가 진료수익이 아닌 살려낸 사람의 경제적 가치에 해당됩니다. 사고 당한 한사람의 기대경제활동가능 여명을 10년정도라고 가정하면 그 10년 사이에 달성할 수 있는 경제적 수익이 절대 그사람을 살린 비용만큼 나오지는 않겠지요. 그러나 저는 미국수준으로 외상서비스을 제공하는 것이 현실적으로 우리사회에서 가능한가는 의문은 있습니다. 서유럽이나 북유럽은 외상센터에 그정도 돈을 들이지는 않지만, 예방가능사망률은 비슷하거든요. 결국 의료전반으로 넘어가자면 의사와 의료에 대해 어느정도의 영리와 임금을 제공할건지와도 궁극적으로 연결되는 부분이라 참 어렵습니다.
feelharmony
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18/08/09 12:31
17개하면 뭐합니까 어차피 로비해서 외상센터 지정받고 롱펠로 한두명 정도 풀온콜 외상 담당 조교수 만들어 박아 놓고 나머진 레지던트 간호사 갈아 넣은 다음에 그 받은 돈으로 일반 환자 돌리겠죠. 그돈을 집중해서 인력 보충이 되는 방향으로 가는게 맞겠죠. 총액 계약하면? 이제 외상센터는 병원입장에서 죄인중 죄인이 되겠죠. 예를 들어 제 레지던트중 피 120개 가량 때려 넣고 5시간후 바로 사망한 사람있었는데 총액계댝제 하면 그냥 마이너스한 바보딧 한거 아닙니까.
여왕의심복
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18/08/09 12:34
맞습니다. 그렇게 운영하는 병원도 생기겠지요. 하지만 그런 것은 결국 정책 평가 과정에서 환수하거나 조정해야할 요소입니다. 점차 사회가 좋아지면서 그런쪽도 투명해지게해야지요. 총액계약은 외상센터에 대한 것만 말하는 것인데, 병원전체 총액계약제를 하면 당연히 외상이 클수가 없습니다.
마스터충달
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18/08/09 12:34
절충안은 어떨까요?

일단 6곳으로 시작해서 처참한 운영을 면할 수 있는 시스템과 교육 가능한 인력을 확보하고, 이후에 이들 외상 고급 인력과 시스템을 바탕으로 갯수를 늘려가는 거죠.
몽키매직
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18/08/09 12:45
(수정됨) 저는 이국종 선생님 말씀에 동의할 수 밖에 없는게, 외상센터가 1군데일 때는 어차피 효율성이든 효과든 별 문제가 안되는데 여러 개가 되면 이야기가 완전히 달라집니다. 일단 여건을 갖추는 건 둘째 치고 환자를 분산해버리면 전문성 확보가 아예 안되버릴 수가 있거든요. 전문센터를 마냥 늘리는 게 좋은 게 아니라, 거점을 몇 군데만 확보해서 환자 수가 기관이 전문성을 갖추기에 충분해지면 그 때 늘려도 됩니다. 센터 만들고 돈들인다고 수준 있는 전문외상센터가 되는 게 아니고, 환자 N 수가 받쳐줘야 전문성이 갖춰지는 거라 전문성 갖춘 인력이 배양될 때까지는 환자 몰아야 해요.
줄리엣
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18/08/09 12:58
잘 읽었습니다.

다만, 마지막에 이교수님이 낭만의사로 남아주길 바란다는 말에는 공감이 가지 않습니다. 결국 몇몇 슈퍼맨들의 희생을 토대로 운영을 하고자 하는것 아닌가요?
저는 개인적으로 이국종 교수님이 주 52시간 일하게 되는 환경이 오기를 바랍니다. 이교수님의 후배들 또한 그렇게 되길 바랍니다.
의료관리학의 입장에서는 응급의료센터에서 일하는 사람들이 몇시간을 일하는가, 얼마나 힘든 환경인가에는 크게 관심이 없는 상태로 단순히 잘 운영되고 있다고 생각하는것 같습니다. 환자들이 잘 도착하여 수술이 잘 이루어지고 한다고만 해서 잘 운영되는것이 아니고, 그 안에 일하는 사람들이 정당한 댓가를 받고 충분히 견딜만한 환경이 마련되어야 비로소 잘 운영된다고 말할수 있을것 같아요. 결국 거기서 일하는 사람들 다 기피과이지만 낭만과 사명감 가지고 가서 갈려나가는거 아닌가요?

때문에, 외상센터 의사들의 환경개선이 이루어지려면 수가 개선이 필요하고, 당연히 외상쪽의 수가만 올라갈수 없기때문에 다른 분야의 수가 인상도 따라와야 할겁니다. 그렇게 되려면 매우 장기적인 플랜이 될것이고, 현 정부의 정책은 그 방향으로 가고 있지 않은것 같습니다.

이국종 교수님 참 대단하시지만, 그렇게 되고싶진 않습니다. 우리 아빠였다면 얼굴도 별로 못벌거고 돈벌러가서 빚 만들어오고.
이런 분들이 좋은 환경에서 일하고 합당한 대우를 받는환경이 만들어져야한다고 생각해요
Sunnyboy
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18/08/09 13:02
저도 이국종 교수님 생각에 동의하면서도, 미국처럼 외상센터에도 등급의 차이를 두어야 된다고 생각합니다.
이국종 교수님 말씀대로 6곳은 Level 1 Trauma Center , 나머지 계획했던 곳은 Level 2 Trauma Center 등으로 말이지요.
Level 1 은 가장 중증의 환자를 항시 볼수 있도록 그에 맞는 시설과 인력 (전문의가 항시 병원안에 상주해야만 하는 전문과목 수 지정)을 제도적으로 명시해 놓고 따르도록 해야 겠죠.
모든 외상 환자가 중증도만 있는 것은 아니므로, 경도의 외상환자들은 Level 2 center 로 가게 하는 등의 의료체계도 확립해야할겁니다.
여왕의심복
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18/08/09 13:07
네 말씀하신 부분 동의합니다. 이국종 선생님에 대한 말은 일하시는 환경에 대한 것이 아닌 정책에 대한 의견표명과 정치 관여에 대한 논란에서 자유로우셨으면 하는 바람이었습니다.
여왕의심복
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18/08/09 13:08
level을 나누고 거기에 따라서 환자를 보내는 것이 제가 말씀드린 pre hospital 단계의 정책적 접근이 될 것입니다. 좋은 의견감사드립니다.
여왕의심복
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18/08/09 13:10
그런방향으로 가는게 가장 맞을 것 같습니다.
여왕의심복
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18/08/09 13:11
네 그것이 교수님이 말씀하신 선택과 집중이겠지요. 어느 정도 저도 동의합니다.
norrell
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18/08/09 13:13
애초에 이런건 들인 돈 대비 얻는 돈 등의 경제적 효율만 따지면 마이너스 될 수 밖에 없는거라서 경제적인 편익만 고려하는건 아닌거 같아요.
여왕의심복
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18/08/09 13:16
맞습니다. 그런걸 따질 부분이 아니지요. 조금 답답합니다. 우리나라 수준이면 경제적으로 충분히 감당가능한데... 이런말 하면 참 별로지만 4대강 팔돈이면 이런걸 했어야지요. 일자리 창출도 되고 얼마나 좋습니까....
줄리엣
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18/08/09 13:22
이어지는 이야기인데, 많은 의사들의 정책적 참여가 필요하다고 생각합니다. 겉에서 보는 사람들의 시선과, 당장 그 안에서 일하고 있는 사람들의 시선이 다르기 때문에.

안타까운점은 지낼만한 환경에 있는 의사들은 자기 등 따뜻하니 의료정책에는 관심도 참여도 부족한듯하고, 힘든환경에 있는 의사들은 바빠서 목소리 낼 여유가 없는듯 한게 아쉽습니다. 이국종 교수처럼 운좋게 여론의 관심을 받아서 어느정도 정책이나 정치적으로 목소리 낼 기회가 생긴건 바람직한것으로 저는 보았습니다.

몇몇 의사출신 정치인들이 있었지만, 의원이 되기 전후로 의료정책에 대한 관심 정도도 바뀐것 같아요. 의사 출신 정치인들이 더 많이 생겨나는게 그래도 좋은 방향인것 같아용
플러스
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18/08/09 13:40
잘 모르는 사람 입장에서는 미국은 의료보험제도가 우리나라보다 상대적으로 안좋은 나라라는 인식이 있었는데, 응급의료 등에서는 역시 선진국/천조국 답다는 것을 알고 갑니다
마네
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18/08/09 13:41
권역응급의료센터에 일하고 있습니다.
좀 다른 얘기지만, 주취자 라고 일컫기도 싫은 놈팽이들 좀 어떻게 해주면 참 좋을 거 같습니다. 여기 쓰는 에너지와 인력자원 소모가 정말 어마어마합니다.
초심2050
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18/08/09 14:36
(수정됨) 선생님, [공공영역은 성과가 진료수익이 아닌 살려낸 사람의 경제적 가치에 해당됩니다.]
공공영역의 평가는 살아난 사람의 경제적 가치로 하는 것이 맞나요? 결론은 인도주의적 관점에서 하는 것 아닌가요?
저는 그러한 영역는 인도주의적 관점에서 얼마나 공동체가 감당할 의지가 있는가로 이해하고 있습니다.

왜냐하면, 그러한 경제적 평가는 실제로 알기 어려울 뿐더러, 실제로 평가를 한다고 하더라도 사람은 오래 살수록 비용이 곡선형태로 증가하기 때문에 비용이 증가 할 수 밖에 없기 때문이죠. (더군다나 외상의 경우는 심각한 휴우증을 남기기 때문에, 사회적경제적 비용이 제곱형태로 증가하니 더욱더 그러한 평가로 경제적 가치가 +가 나올 수 없겠지요)

예방의학을 전공하셨다고 하셨으니.. 제프리 로즈, 마이클 마뭇의 예방의학적 관점도 그것 아닌가요?
제대로 제가 이해하고 있는지 제가 궁금하군요. 알려주시면 감사하겠습니다. 크크크
norrell
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18/08/09 14:45
주취자가 뭔가요?
여왕의심복
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18/08/09 14:55
네 공공영역의 정책결정에서는 아직 우리나라에서 편익은 살려낸 사람의 경제적 가치로 평가합니다. 마못 선생님과 같은 분들의 생각은 모두가 동의하지만 실제 정책 결정에 쓰기가 어렵기 때문입니다. 똑같이 사람을 살리는 일중에 어느것이 더 가치 있는가 하는 문제는 결국 경제적으로 도 측정이 되어야합니다.
어촌대게
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18/08/09 15:02
수가의 정상화만 되면 돈을 버는일인데 정책으로 외상센터 세우라고 안해도 병원들이 알아서 세우겠지요
백날천날 외상센터든 뭐든 지으라고 지원하면 뭐합니까. 환자가 늘수록 적자인데.
물건을 팔수록 적자인데 가게 우리돈으로 세워줄테니 여기서 장사해 라고 하면 누가장사합니까?
여왕의심복
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18/08/09 15:07
외상센터는 전세계 어디를 가도 다 정부보조금없이 생존할수 없습니다. 미국도 동일합니다. 물론 수가가 올라야하는것도 맞지만 중증외상은 정부의 전폭적인 지원으로 유지되어야 합니다. 이는 건강보험이 과연 사고나 재난으로인한 의료까지 보장해주어야 하는가에대한 문제와도 연결됩니다.
Achievement
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18/08/09 15:23
음주한 채로 응급실 찾아오는 분들 말하는 것일 겁니다...응급실 근무하던 시절 종종 마주치게 되는데, 제가 있던 병원의 경우는 문제가 될 만한 경우는 가드가 적절히 대처를 해줬던 것 같은데 그게 생각보다 잘 이루어지지 않는 곳이 더 많더군요. 의료인 입장에서는 정말 골치아픈 일이죠.
텅트
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18/08/09 15:24
그러면 20살짜리 한 명을 살리는 성과가
70살짜리 백명을 살리는 것보다 낫다는 건가요?
김연아
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18/08/09 15:24
꽐라요
초심2050
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18/08/09 15:28
(수정됨) 예가 극단적이긴 하나, 현실에서는 정책을 집행할때, 한정된 돈으로 어떤 우선순위에쓸것인가는 결정해야하고, 공공성의 영역또한 그러한 편익을 통해 우선순위를 세운다고 말씀하시는 것 같습니다.(물론 다른요소도 있겠죠 정치화 같은...외상센터가 이렇게 관심을 받은 것도 정치화의 요소가 있으니까요.) 만약 그러한 편익이 70대 100명 살리는 것이 낫다면 그게 우선순위가 될 수는 있겠죠. (물론 둘다 경제적 편익이 +가 나오지는 않겠지만요.)
홍승식
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18/08/09 15:37
전 이국종 교수님 의견에 더 공감이 갑니다.
왜냐하면 전에 피지알에서 외상센터 예산을 만들었는데도 사람이 없어서 예산을 집행하지 못하고 있다는 얘기를 봤거든요.
이 상황에서 전국에 외상센터를 많이 늘리면 결국 보여주기식 진료를 하게 될 것 같습니다.
정부 입장에서는 더 많은 외상센터를 만드는 게 좋겠지만, 실제로 그게 제대로 작동할지는 모르겠습니다.
이미 전국 도시 단위로 외상센터가 아닌 응급센터는 존재하는 것으로 알고 있습니다.
외상센터는 수를 줄여서라도 좀 더 전문화 시키고, 나머지 예산으로는 응급센터에 투자하는 게 어떨까 싶네요.
여왕의심복
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18/08/09 15:40
네 말씀하신 부분이 맞습니다.
줄리엣
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18/08/09 15:41
일단은 다 보장해주는게 맞다고 생각하고 시작해야하는거 아닌가요??

암도 거의 보장해주고, 치매도 거의 보장해주려는 현실에서 사고나 재난으로 인한 의료가 보장받지 못할 근거는 없다고 생각합니다.

암 발병은 운이 없는 경우도 있지만 본인 건강관리에 대한 과실이 없지 않다고 생각되는 경우가 있듯이, 사고나 재난또한 다르지 않은것 같습니다.
여왕의심복
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18/08/09 15:42
외상센터는 어느정도의 수준을 유지하면서 접근성을 높히느냐도 중요한 요소라 결정이 어려운것 같습니다.
여왕의심복
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18/08/09 15:44
네 전체 의료보장에서는 맞는 말씀입니다만 국민건강보험에 한정지으면 그렇지 않습니다. 예를들어 자동차사고에 대한 의료비는 국민건강보험이 아닌 자동차보험에서 지불하게 되지요. 산업재해의 경우에도 산재보험에서 지불하구요. 일반적인 건강이 아닌 특정요인에 의한 의료비 지출은 그 원인제공자가 부담해야하는 것이 원칙입니다.
줄리엣
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18/08/09 15:49
아하... 그렇네요

그럼 결론이 의료수가 상승이라는거긴하지만,
일단 응급의료센터 이용비를 올린후에, 자동차보험료나 상해보험료등이 전체적으로 인상되고 그에따라서 지급되는 보험금 액수도 올라가는 방식이 되는게 바람직하다는 말씀인건가요?
여왕의심복
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18/08/09 15:51
네 그렇게도 올려야하지만 결국 국가가 어떻게든 보장해주어야합니다. 세금이 필요합니다 크크
줄리엣
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18/08/09 15:53
그럼 선생님께선 건강보험료를 올려야한다고 생각하시나요? 혹시 올린다면 얼마나 올려야할까요?

빠른 답변들 항상 감사합니다
진리
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18/08/09 16:14
중증외상이라는게 그렇게 흔하게 일어나는 일도 아니고
지금 이국종 교수님네 팀이 경험치 몰아먹어서 수준이 높아서 석선장도 살리고 그러는건데
센터수를 늘리면 롤로 치면 라인 나눠먹는거니 먹는 경험치가 줄어서 전반적인 레벨도 떨어질거고...
그중 개판인 센터도 꽤 나올거고... (설비가 개판? 인력질이 떨어짐? 파리만 날려서 트레이닝이 안됨?)
다른 질병이야 개판인 센터 들렀다 필요시에만 이송해도 충분히 살릴수 있겠지만, 중증외상 특성상 그것도 어려울거구요.

그래도 (계산기 두드려봐서 이득만 확실히 나온다면) 늘리는게 낫겠죠.
영웅은 없어도 됩니다. 제2의 석선장을 살려내는 기적은 일으키지 못해도 됩니다.
그 대신에 국민 모두의 건강에 있어서 확실한 이득만 있다면요.

사람들이 걱정하는건, 혹시라도,
계산기 잘 두드려봐서 국가적인 이득이 있어서 그러는게 아니라
이국종 개인의 입지와 발언권을 줄이고, 사방에 바지 뿌려놔서 자기들 발언권 늘리려고 그러는거 아닌가 걱정하는거겠죠.
여왕의심복
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18/08/09 17:36
최소 월소득 10퍼센트까진 가야한다고 보고, 가리라고 생각합니다. 지금이 6.5퍼센트 정도이거든요.
여왕의심복
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18/08/09 17:37
말씀하신부분이 다들 걱정하는 바로 그 지점일겁니다.
CoMbI COLa
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18/08/09 18:16
의알못이라 완전한 이해는 못 해도 이러한 문제가 있다는 것을 접할 수 있는 것에 항상 감사드립니다. 기본적인 질문 몇 가지만 하겠습니다.
1. 중증외상센터는 대형병원 응급실과 어떻게 다른건가요?
2. 본문에서 언급된 참담한 실태는 흔히 듣는 취객, 비응급환자 등으로 인한 것인가요? 아니면 지원이 부족하여 수준미달의 진료가 이루어 지는 것인가요?
metaljet
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18/08/09 18:43
항상 정치논리는 비용 편익이나 효율성이나 모든 분석을 이깁니다.
우리나라에 특별시 + 광역시도가 딱 17개입니다.
지역민 숙원사업이 되면 막을수 없습니다.
BloodDarkFire
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18/08/09 23:47
무지렁이가 궁금한 게 있습니다.
중증외상센터와 같은 기관에서 사기업의 지원을 받으면 안될까요?
축구팀의 스폰서 개념으로 말입니다.
해가지는아침
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18/08/10 01:32
http://allvod.sbs.co.kr/allvod/vodEndPage.do?filename=cu0015f0110400&btn=free
문의한이지만 작년 12월에 방영했던 그알에서 보고 권역센터에 대해 알게 됐습니다. 그만큼 일반적으로는 경험할 일이 없는게 아닌가 하는 생각이 듭니다. 그러다보니 상대적으로 대중의 관심도 적은것 같고요.
아무튼 방송을 보니 비록 이국종 교수측 권역센터의 주장 위주의 방송이긴 하지만 인력난에 시달리고 있는데 어떻게 해결하면 좋을까요? 의사 간호사 할거 없이 의료진 모두 지쳐서 하나 둘 그만두는 상황으로 나오는데 어떤 정책적인 방향이 좋을지 가늠이 안 되네요.
lou
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18/08/10 08:42
병원들이 외상센터를 유치하면서 그것을 이유로 대출이나 건물증축을 하고 또 병원 명성이 높아지니까 적극적으로 17개 로비를 하는 것이 아닐까요?
shovel
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18/08/10 08:52
근데 실제로 외상센터 유치한 병원들이 전부 다 적극적으로 달려들었던 건 아니구요
내부적으로는 그닥 별로 하고 싶지 않은데 지자체 압력이나 지역 여론에 떠밀려서 어쩔 수 없이 참여하는 병원들도 소수지만 있긴 있습니다
돈 받아서 건물 증축 역시 그게 가능한 병원들은 좋았겠지만, 도심지 한복판에 위치한 역사 오래된 이미 명성 드높은 병원들은 건물을 짓고 싶어도 더 확장할 공간이 없어서 울며 겨자먹기로 몇몇 부서 폐지하고 부대시설 없애서 억지로 공간 쥐어짜내야 하는 경우도 있습니다. 그런 병원들 입장에서 외상센터는 그냥 짐덩어리지요...
srwmania
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18/08/10 12:26
(수정됨) 외상센터를 하면서 높아질 명성이면 이미 명성이 별로 없는 병원이라고 봐야 합니다 (...)
병원 명성을 높이는 거라면 암병원이나 암센터 정도 되어야죠. 아니면 심장/호흡기 정도.
스탱글
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18/08/10 16:22
예방의학 전공이신가보네요 좋은 글 잘 읽었습니다.
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