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Date 2024/07/12 08:57:05
Name 여왕의심복
Subject [정치] 의정갈등의 숨겨진 본질 '세대 간 부양 갈등'
최근 출판 기획 매체인 '기획회의'의 의뢰를 받아 이번 이슈에 숨겨진 측면을 다루는 원고를 작성했습니다. 이미 지면으로는 공개되었고, 매체의 허락을 얻어 PGR21에도 원고를 공유해드립니다.
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0. 인트로
 우리나라의 의료 체계와 건강보험 제도의 현재 성적표는 합격점 이상이다. OECD의 건강 지표 중 기대수명, 회피가능사망률, 심뇌혈관질환 생존율 등 객관적 측정이 가능한 지표에서는 모두 우리나라가 최상위권이다. 심지어 우리나라는 이러한 성과를 몇 년 전까지는 OECD 평균 미만의 의료비 지출로 달성해 왔다. 하지만 이러한 높은 점수를 미래에도 달성 가능할지에는 여러 의문이 있다.
 
 첫 번째 걱정은 의료 비용의 급격한 증가다. 2022년 우리나라의 의료비 지출은 GDP 대비 9.7%로 OECD 평균을 사상 최초로 넘었다. 의료비 증가율은 이미 전 세계에서 가장 높은 편이며 가까운 미래에 우리나라는 적정한 비용으로 달성하는 최고의 서비스라는 중요한 가치를 잃어버릴 것이다.

 두 번째는 심각한 인구구조다. 우리나라의 저출산과 노령화 추세의 급격한 악화는 전세계의 관심거리다. 노령화는 의료비의 급증과 사회적 자원 소모를 가져오며, 저출산은 미래의 부양 가능성을 감소시킨다. 예전에는 일본이 우리나라 보건복지 대응의 미래였지만 이미 변화의 속도는 타 국가보다 우리 사회가 더 압도적이다. 이제 우리의 대응이 다른 나라의 시범 사례가 될 것이다.
 
 우리나라 보건복지의 성과를 우수한 제도 설계, 건강보험의 우수성, 의료진의 노력 등의 요인으로 설명하려는 시도가 있었지만 궁극적으로는 급격히 성장한 경제로 경제 활동 인구의 비율은 높고, 피부양 인구는 적었던 과거 30년간의 거시요인의 영향이 컸음을 부정하기 어렵다. 계속해서 불투명해지는 미래 전망 속에서 우리 사회의 예정된 혼란을 기다리는 지금, 의과대학 증원이라는 화두가 의료계와 우리 사회를 극단적 갈등과 대립으로 몰아넣고 있다. 이 혼란의 원인을 의료 개혁과 기득권의 저항으로 해석하는 여론이 우세하지만 그 본질에는 부양의 위기와 고착된 사회구조에 대한 세대 갈등이 숨겨져 있다. 이 문제는 그렇게 간단하지 않다.

1. 부양의 위기
 정부는 의과대학 증원의 명분을 급격하게 증가하는 의료 수요와 이에 대응하는 의사수의 부족으로 설명한다. 의사 자원의 수요와 공급의 불균형이 있기 때문에 필수의료에 종사하는 의료인의 수가 감소하고, 진학 대상자가 의대를 선호하는 현상이 발생한다는 해석을 덧붙인다. 실제로 우리나라의 의료 수요는 급격하게 증가해 왔다. 의료 수요를 정확하게 계측하기는 어렵지만 그나마 측정 가능한 수요에 해당하는 건강보험 총진료비는 코로나19 시기를 제외하면 지난 20년간 연평균 9% 이상 증가해 왔다.
 
 한 시장이 이렇게까지 지속적으로 높은 성장을 기록하기는 어렵다. 그러나 보건의료 영역은 우리나라 어느 분야보다 늘 안정적인 고성장을 기록해 왔다. 수요의 증가는 인구의 고령화, 기술의 발전, 복지 욕구의 증가로 설명할 수 있지만 이러한 수요 증가를 뒷받침해 온 재원과 제도도 수요의 증가를 용인해 왔다. 의료 수요가 급증하기 시작한 지난 30년간 우리나라는 안정적으로 경제가 성장해왔으며, 노동인구의 비율은 가장 높은 황금기를 지나왔다. 그리고 지속적으로 상승한 건강보험료율은 앞선 요인과 시너지 효과를 내면서 엄청난 재원의 투자를 가능하게 했다.
이는 의료 소비자, 공급자, 관리자 모두에게 이상적인 방향으로 받아들여졌으며, 정부는 이러한 자신감을 건강보험의 보장성을 다양한 비필수적 서비스로 확대하는 정책으로 이어 나가며 이러한 투자를 자신의 성과로 전환해 왔다. 국민은 뛰어난 접근성과 낮은 경제적 부담으로 의료 이용을 할 수 있었으며, 의료계는 항상 성장하는 시장에 익숙해졌다. 하지만 이런 이상적인 모습은 언제나 그렇듯 지속 가능하지 않았다. 성공의 전제인 급격한 경제성장과 개선되는 인구구조가 보장되지 않는다면 과거의 성과는 미래의 부담이 될 수밖에 없다. 그리고 이런 무제한적 수요와 공급의 구조가 무너질 때 필요한 준비와 대응은 아직까지도 사회적 논의의 대상이 되지 못하고 있다. 

 이제 급격한 의료 수요 증가를 모두 감당해 내고 우리 사회의 진보로 받아들이기 불가능한 시점이 도래하고 있다. 의대 증원 정책에 대한 국민의 여론과 위정자의 인식은 아직도 지속 불가능한 부양 구조를 바꾸기 위한 패러다임 전환에 우리가 다다르지 못함을 의미한다.

2. 건강보험료의 급격한 상승
 2024년 우리나라의 건강보험료율은 7.09%다. 이는 보편적 건강보장을 달성하고 있는 국가들(2021년 기준 프랑스 13.0%, 독일 14.6%, 일본 10.0%) 중 의미 있게 낮다. 그러나 우리나라는 건강보험료율을 지속적으로 높여왔으며 20년 전 건강보험료율(4.21%)에 대비해 지금 보험료율은 약 두 배 가까이 인상되었다. 여기에 더해 현재 의료 수요 증가 추세가 유지되고 출산율의 개선이 없는 상태에서 건강보험료율은 10년 뒤인 2035년 10.5%로 일본 수준에 도달하고, 20년 뒤인 2045년에는 12.7%, 30년 뒤인 2055년에는 14.82%로 상승하리라 예상된다.
 
 30년 뒤 2055년은 매우 암울한 미래의 시작점으로 여겨진다. 국민연금의 개혁에 실패할 시 연금의 고갈 시점이기 때문이다. 최근 KDI는 연금 고갈 시 직장인의 국민연금보험료율은 35%로 예측된다는 전망을 발표했다. 현재 세대가 부양의 지속 가능성에 대한 고민을 하지 않는다면 30년 뒤 미래 세대는 국민건강보험과 국민연금이라는 두 부양 제도 유지를 위해서만 총소득의 50%를 지출해야 한다.
 
 즉 의대 증원 정책의 명분인 늘어나는 의료 수요와 이에 대응하는 공급의 증가라는 관점 자체가 우리 사회의 지속 가능성에는 더 큰 위협이 된다. 의대 증원을 통해 수요 공급 불균형을 해소하고 우수한 인적 자원이 의료계로 쏠리는 현상을 막으려는 시도가 부양의 위기에 대한 본질적 고민 없이 이루어진다면 미래 지속 가능성은 더 빠르게 소진될 뿐이다. 이 논리는 선뜻 이해가 어렵지만 매우 간단한 숫자들로 설명 가능하다.
과거 20년의 경향을 볼 때 우리나라는 향후 30년 이상 고령화라는 단일 요소로 매년 4% 이상의 의료 수요 증가가 예상된다. 매년 1500명의 의사 인력 증원은 엄청난 규모로 보이지만 이미 배출된 의사 인력이 있기에 전체 활동 의사의 수는 10년 뒤부터 연간 1%씩 증가하는 정도다. 즉 연간 1%의 공급 증가는 압도적인 수요 증가에 큰 의미가 없다. 의료시장은 앞으로도 지속적으로 성장할 것이고 의사 1인 당 유효 수요도 감소하지 않는다. 따라서 미래 세대에게 여전히 의사는 가장 매력적인 직업일 것이다. 반대로 연간 1500명의 증원은 계속해서 감소하는 미래 인구를 고려하면 엄청난 규모다. 우수한 인적 자원 특히 사회적 부양의 부담과 성장의 책임을 가지게 될 집단은 의료계로 계속해서 유출된다. 이는 국가 인적 자원 설계에 심각한 문제다.
 
 의사 인력 확대는 현재 세대의 수급 불균형을 해결하는 간단한 문제처럼 보이지만 미래 세대에 부양 책임을 전가하는 무제한적 서비스 제공을 위한 정책이라는 의미가 숨겨져 있다. 향후 우리 사회의 심각한 부양 갈등이 국민연금과 건강보험에 예견되어 있다. 미래 세대가 과연 이런 부담을 감당할 수 있는지 또 이러한 세대 간 부양 부담의 전가가 도덕적·사회적으로 옳은 일인지에 대한 고민이 필요하다.

3, 세대 간 부양의 약속을 지키기 위한 노력
 이견이 있을 수 있지만 노후 복지는 세대 간의 약속이 본질이다. 과거 세대 기여에 대한 인정과 감사, 현재 세대의 지속적인 노력, 미래 세대의 번영에 대한 희망이 이 약속을 현실로 만든다. 그러나 우리나라의 부양에 관한 약속은 분명히 무너지고 있다.
과거 세대는 과도한 부양 부담을 미래 세대에 남기고 있고, 현재 세대는 미래 세대를 만들지 않고 있다. 우리 공동체가 언제까지 존속 가능할지 부정적인 시선이 언제부터 공통의 인식이 되고 있다. 이제는 단호히 미래 세대의 부양 부담을 감소시키는 정책이 필요하다. 좀 더 솔직하게 과거 세대와 현재 세대의 혜택을 적정한 수준으로 줄여야 한다. 구체적으로 이제 불필요한 의료 수요는 공급으로 뒷받침되지 않아야 한다. 의료 수요의 증가를 억제할 수 없더라도 최소한 그 속도를 늦추는 정책만이 지속 가능한 유일한 대안이다. 그리고 의료 수요의 증가 억제는 자연스럽게 국가 인적 자원 설계에 반영될 것이다.

 우리 의료 정책은 국민들에게 최대한의 보장성을 제공하려는 기존의 인식에서 미래를 대비해 가장 효율적인 방식으로 인력 자원을 투자하고, 최소한의 비용으로 꼭 필요한 필수의료 체계를 오랫동안 보장할 수 있는 흐름으로 다시 설계되어야 한다. 이제 어렵지만 인기 없는 정책을 이야기할 용기가 모두에게 필요하다. 미래 세대가 감당 가능한 정책은 의료 이용을 시작할 은퇴 세대들에게는 경제적 부담을 의미하고 병원에 가기가 점점 더 어려워질 수 있다는 말이다. 의료계에는 앞으로의 시장 성장이 예전보다 크게 둔화될 수 있다는 의미다. 현재 세대의 누구에게도 지지를 받기 어렵고 의대 증원이나 필수의료패키지와 같은 손쉬운 해결책도 아니다. 수요 감축은 필수의료에 대한 완전한 보장과 필수적이지 않은 의료에 대한 보장 축소로 달성할 수 있다. 우리나라는 실손의료보험으로 인해 비필수적인 의료시장이 너무나 왜곡되어 있다. 필수의료 종사가 비필수의료 종사보다 더 메리트가 있는 일이 되어야 한다.

4. 미래 세대를 위해
 지금은 정책 연구자에게 매우 힘든 시기다. 어떤 측면으로도 장기적인 해답은 보이지 않으며, 미래에 어떠한 변화가 있을지 예상하기도 어렵다. 하지만 단 한 가지, 미래에 대해 현세대가 책임을 가진다는 사실은 변하지 않는다.
우리 세대의 혜택이 다음 세대의 부담이 되고 있으며, 그 세대의 수는 극적으로 줄어들고 있다. 이제 우리의 의료, 더 크게는 복지 제도에 대해 새로운 고민이 필요하다. 현세대의 적정 부담과 적정 복지에 대한 논의는 본질적으로 틀린 이야기다. 과거 세대의 적정 복지와 미래 세대의 적정 부담 관점에서 바라봐야 한다.
 
 쉬운 질문이다. 올해 태어난 아이에게 미래 소득의 35%를 연금에, 15%를 의료보험에, 40%를 일반조세에 요구할 수 있는가? 그렇지 않다면 빨리 미래 세대의 관점에서 개혁을 추진해야 한다

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부대찌개
24/07/12 09:05
수정 아이콘
선추후독.. 하려 했는데 정치 탭 글은 추천 버튼이 없네욤 ㅠㅠ
24/07/12 09:05
수정 아이콘
고양이 목에 방울 걸기인데,, 모두가 알면서도 외면하는 문제죠;;; 이게 답이 나올려나 모르겠습니다.
24/07/12 09:09
수정 아이콘
괜히 나누지 말고 합치시는게 좋을 거 같습니다.

의료보험, 소득세 및 기타 다른 세금, 연금 합쳐서 소득의 90%를 자식 세대에게 내라고 할 수 있는가? 월세 전기세 수도세 가스세 다 합쳐서 너가 번돈 전체를 사회를 위해 부양하라 하겠는가? 

 알바를 뛰든 노가다를 하든 뭘하든 소득의 70% 이상을 내도록 하겠는가?
24/07/12 09:11
수정 아이콘
좋은 글 감사합니다. [미래 소득의 35%를 연금에, 15%를 의료보험에, 40%를 일반조세]로 납부하는 미래는 지속 불가능합니다. 따라서 현재 상태가 지속되면 미래 세대 뿐만 아니라 현재 세대 역시 연금과 보험을 받을 수 없는 미래를 겪게 됩니다. 미래 세대 관점의 개혁은 현재 세대에게도 필요한 개혁입니다. [덜 받는 연금, 보장범위가 축소된 의료보험]을 하루라도 빨리 시행해야 합니다.
24/07/12 09:15
수정 아이콘
좋은 글 감사합니다.
24/07/12 09:27
수정 아이콘
좋은 글 감사합니다.
전주비빔밥
24/07/12 09:31
수정 아이콘
좋은글 감사합니다.

국민들 설득은 그래도 건강보험료를 적게 낸다는 것으로 설득이 될텐데
의사들 중에 많은 비율이 "물치잡과"에서 일하시는데 그 분들을 설득하는건 진짜 어렵지 않을까요?
40~50대의 물치잡과 원장님이 갑자기 다시 바이탈 다루는 의사가 되기는 어려울텐데
스물다섯대째뺨
24/07/12 09:43
수정 아이콘
의료뿐만 아니라 모든 분야에서 초고속으로 내수시장이 찌그러들면서 지금 경제규모 혹은 생활수준을 유지하는건 사실 불가능할거 같습니다. 역대급 저출산이라는게 역대급으로 급속하게 시장이 부서진다는건데, 이걸 정책으로 극복하려면 중국이나 북한급 정권이 아니고서야 시도조차 못할거 같습니다.
카케티르
24/07/12 09:46
수정 아이콘
아마 억지로 땜빵하면서 괜찮겠지 괜찮겠지 하는 문제인데... 누가 과연 할 수 있을까요??
모나크모나크
24/07/12 09:50
수정 아이콘
우리 애들이 살아갈 세상이 두렵습니다 정말..
지구 최후의 밤
24/07/12 10:00
수정 아이콘
내수시장은 줄어들겠지만 고령사회의 가속화로 의료시장의 수요는 급격하게 증가할텐데 수요 관리가 가능할지 의문입니다.
스물다섯대째뺨
24/07/12 10:13
수정 아이콘
고령자 비율이 늘어난거지 고령자의 숫자가 늘어나는게 아닌데 수요가 급격히 증가할까요?
TWICE NC
24/07/12 10:29
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고령 인구도 급속하게 증가할 예정입니다
국힙원탑뉴진스
24/07/12 18:52
수정 아이콘
숫자가 늘어나요. 장수국가라
리버스시어링
24/07/12 10:04
수정 아이콘
한국이나 일본정도를 제외하면 세계적으로 이뤄지는게 수요통제입니다 (정책적으로든, 가격적으로든)
너무나 돈이 많이들다보니 수요를 다 충족시켜줄수는 없고, 이를 적당히 중재해주는게 나라의 역할인데
현재 수요통제가 거의 없다시피 한 수준인데, '정치적으로' 이게 가능할지는.......
몬테레이
24/07/12 10:10
수정 아이콘
오랜만에 올리신 글 감사합니다.

의사 수가 15만명이니 현재 매년 3,048명이 연 2%의 의사 증가율을 보이고, 1,500명 증원이 추가로 1% 증가 효과를 보여서, 연 3%의 의사 증가율을 보일 것으로 보입니다. (물론 사망, 은퇴하는 의사들로 이보다 증가율은 낮아지겠죠)
당분간은 의료서비스가 증가하겠지만, 베이비부머세대가 사라지는 30년 이후 인구감소가 본격화되고, 의료수요 절대량도 감소할 것으로 예상됩니다. 그러면, 그동안 과배출된 의사들의 초과공급이 발생할 것으로 생각됩니다.

아무튼 재원면에서, 현재와 같은 의료서비스 제공은 미래에 불가능한데, 이를 반영하지 않는 정책결정자에게 실망스럽습니다.
보사연의 의료인력 예측보고서를 보니, 현재와 같이 방만하고 세계에서 가장 많은 외래진찰, 입원일을 기록하는 현황에 노령화로 인한 변화만 가정해서, 미래 의료수요를 산정하고, 이를 맞춰 의사 수를 결정하는 모델이었습니다.

언젠가 몇십년뒤 상황이 닥친 뒤,알게 되기 전에, 미리 대비해서 정책을 만들어야 할텐데, 여왕의 심복님 주장이 하루속히 국민과 정치인, 공무원에게 영향을 미쳤으면 합니다.
제임스림
24/07/12 10:18
수정 아이콘
어느 집단이든 (심지어 국민 개개인까지도) 조금도 손해보려고 하지 않기 때문에
결국은 질질 끌리다가 상황은 더욱 더 악화되고
미래가 없는 사회가 되어 가겠죠.
개인적으로는 너무 암담해 보입니다.
망고베리
24/07/12 11:15
수정 아이콘
근본적으론 한국 사회는 상대방에 대한 신뢰가 전혀 없기 때문이죠.
신뢰가 있어야 타협이 가능한 게 그런 게 없다보니 각자도생일 뿐이죠
DownTeamisDown
24/07/12 11:19
수정 아이콘
이런사회에서 신뢰를 얻으려면 가진사람부터 뭔가 내놓아야하는데 그게 안되거든요.
24/07/12 14:17
수정 아이콘
사실 한국이란 사회가 스스로 가진걸 내놓는 사람에겐 그리 관대하지가 않으니까요. 커뮤에 가끔 올라오곤 하는 문화재 관련 행위만 봐도 날로 먹고 싶어서 환장을 한 수준이죠

반대로 가진걸 내놓는게 아니라 남에게 빼앗아서 내 것을 불리는 행위에는 아주 관대하니 사람들이 어느 행동을 하게될지는 뻔한거죠
DownTeamisDown
24/07/12 16:35
수정 아이콘
그렇죠 그게 가장 먼저 손댈껀데 응징부터 할꺼냐 아니면 선의를 권장부터 할꺼냐 그고민일겁니다.
소금물
24/07/12 14:34
수정 아이콘
손해보려고 하는게 문제가 아니라 신뢰의 문제라고 생각합니다. 손해보지 않는 건 문제의 표면? 손해보지 않으려는 마음은 세상 누구나 있는데, 사람이 이타심이나 측은지심도 있는 존재죠. 어느정도 양보하면 다는 아니더라도 명예나 뭐라도 돌아오는구나 싶은 사회라면 사람들이 친절해 지는거고요. 금융위기때도 나라 살리겠다고 금모으기 했었는데... 그러다 이렇게 됐네요
파고들어라
24/07/12 11:23
수정 아이콘
[반대로 연간 1500명의 증원은 계속해서 감소하는 미래 인구를 고려하면 엄청난 규모다] 에 공감합니다.
얼마 전에 뉴스에서 광주 초등학교 신입생 수가 1만명 밑으로 떨어졌다더라고요. 근데 광주에 의대 정원은 200+ 150 해서 350명.
그래서 찾아보니 초등학교 입학생이 올해 처음으로 30만명대로, 내년부터는 20만명대로 떨어진다네요.
30만명 중 4500명이 의대 가는게 정상인지 모르겠습니다.
악튜러스
24/07/12 12:41
수정 아이콘
(수정됨) 현재 의대 입학생의 절반이상이 N수생이라서 단순 비율로는 직접적인 비교가 어렵습니다.
학령인구 대비 적정 의대생 숫자도 문제이지만, 반대로 본문처럼 의료인 1인당 시장크기가 지속 성장중이라 쏠림에 의한 무한 N수생 발생도 문제입니다.
24/07/12 14:05
수정 아이콘
이미 올해 N수생 폭주중이죠.
뾰로로롱
24/07/12 11:33
수정 아이콘
대통령과 총리 둘다 자식이 없죠. 다음세대 걱정 뭐하러하겠습니까.
김태연아
24/07/12 11:43
수정 아이콘
이해하기 쉽게 잘 쓰신것 같아요 잘읽었습니다
24/07/12 11:55
수정 아이콘
지금부터 현재세대가 부담을 같이 져서 미래세대에게 갈 부담을 덜어주는게 베스트지만.. 그런 인기없는 정책을 쓰면 당연히 표가 날아가고 표가 날아가면 정권을 뺐기고 정권을 뺐기면 정치보복 당해서 감방가고 이런 테크를 탈게 뻔하니 그냥 나몰라라 하면서 버티다가 다같이 망하는 그림이 그려지는건 제 지나친 걱정일지도..
VictoryFood
24/07/12 14:10
수정 아이콘
의료서비스의 수요를 줄이는 방향으로 가야 하는데 그건 장기적인 과제고 단기적으로 의보 재정을 늘릴 필요가 있다고 봅니다.
의료비 중에서 외래의 본인 부담율을 더 높이고 저소득층과 노인,영유아는 의보 재원이 아닌 정부 복지 예산으로 지원해야 합니다.
소금물
24/07/12 14:25
수정 아이콘
(수정됨) 의료서비스 수요에 대해서는 연금문제랑 비슷하게 생각합니다. 장기적인 과제는 맞는데, 어쨌건 손보기 시작은 빨리 할 수록 좋으니 가만 놔두면 안되는 문제죠. 가만두고 있을수록 재정도, 사람들의 관성도 점점 바꾸기 힘들어져 가는건데. 문제는 놔두면 망할거 뻔하더라도, 당장 몇 년 미룬다고 망할건 아니며 손보기 시작하면 정치인에게는 안좋다... 고로 거의 모든 정권에서 그냥 한국은 안전합니다! 외치며(이승만짤) 넘기는 느낌입니다.

그리고 의보 재정 늘리는것도, 마찬가지로 그냥 한전처럼 적자 쌓아두고 버티는게 낫지 정권 입장에서 손 댈 이유가 없죠. 예전에 어디서 봤는데.. 피지알 댓글인가요. 정부에서 법적으로 의보재정에 국고지원을 하는 법이 있는데 한 20년간 그거 채운 적이 없고 다 조금씩만 주고 말았다고 하던데요. 심지어 가장 적게준게 의보 많이 쌓아놨다던 문재인 정부라고... 한국 정치구조에서 장기적 계획 짜는건 답이 없는건가 싶어요.
24/07/12 14:51
수정 아이콘
'권리는 내가, 의무는 아랫 세대가' 이거 못참죠.
닉네임여덟자기억
24/07/12 17:25
수정 아이콘
(수정됨) 게임 이론식으로 보면 윈-윈이 아닌 루즈-루즈가 소위 최적화된 균형점이고, 인프라를 유지하는 것을 최선으로 본다면 의사 인건비 조정과 세금 투여, 질 낮은 의료 서비스 감수 그리고 여기에 의약쪽 밥그릇도 깨야하는데 답이 없죠. 크크
24/07/12 18:18
수정 아이콘
지금 출산은 커녕 결혼도 안하는데 미래 세대에 책임감이라는게 생길수가 있을까요. 있어도 당장 먹고살기도힘든데 2055년까지도 행복회로 다 돌린 수치같은데 저때까지 남아있으면 저는 그게 더 기적일거같아요.
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