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Date 2024/01/06 03:10:01
Name 경계인
Subject [정치] 환자의 자기결정권은 어디까지일까?
위험한 주제를 위험한 시기에 쓰는 것 같습니다만, 최대한 정치적인 주제는 제외하고, 의료측면에서만 보고 이야기해보고 싶습니다.

특정 정치인의 경정맥 자상으로 부산대병원에서 서울대병원으로 가족의 요청으로 헬기이송을 하면서, 서울대병원에서 수술을 받았습니다. 서울대병원은 부산대병원 의료진의 요청으로 전원을 했다고 밝혔고, 부산대병원은 가족의 요청으로 전원을  했다고 밝히면서 논란이 커지고 있습니다. 저는 이번 일을 정치인이라는 이름은 빼고 논의해보고 싶습니다. 혹시 댓글을 다시더라도 정당이나 정치인에 대한 이야기에는 답하지 않을 것이므로, 양해 바랍니다.


실제로 개원가에서 충분히 할 수 있는 치료도, 환자들이 대학병원 전원을 원하면, 의뢰서를 쓰고 보내는 일은 일상적이고
지역대학병원에서 충분히 할 수 있는 치료도, 환자들이 인서울대학병원으로 전원을 원하면 의뢰서를 쓰고 보내는 일은 흔하게 일어납니다.


제가 주목한 부분은 의료진의 치료결정에서 가장 중요한 부분이 환자와 보호자의 '요청'이었다는 것이었습니다. 부산대병원 의료진은 치료를 권했으나 환자가 전원을 원해서 어쩔 수 없었다라는 인터뷰가 많이 나오고 있습니다.

'의식이 명료한 상태에서 환자가 전원을 원했으니, 당연히 환자의 의사를 존중하는 것이 맞다'라고 받아들이는 것에서 논의를 해볼 필요가 있습니다.

환자가 전원을 요구하는 상태에서 의사는 크게 두가지 선택지가 있습니다.

1. 환자의 설득해서, 본인의 의료기관에서 환자를 도의적으로 책임지고 치료한다.
2. 환자의 전원요구를 받아들이고, 의사의 책임을 최소화한 상태로 전원을 보낸다.

사실 일반적인 외래현장에서는 상당수가 2번을 선택하게 됩니다. 어차피 전원을 요구할 정도면 긍정적인 의사-환자 관계(rapport) 를 다시 형성하기 어려운 상태라는 것을 알기 때문에, 일단 의뢰서 작성하고 환자에게 손을 떼는 것이 현명한 일이라고 판단하게 되죠. 이런게 쌓이다보니 흔히 말하는 빅5병원으로의 러쉬가 시작되었습니다. 개인적으로 저도 한국에서 일할때 빅5 근처병원에서 일했는데, 필요한 검사 복사하고 차트 정리해서 의뢰서 소견서 써달라는 경우가 거의 매일 있는 일이었습니다.

그렇다면 왜 환자의 자기결정권은 보장되어야 하는가? 자기결정권은 헌법에 보장되어있고, 대법원 판례에서

“환자도 자기의 생명과 신체의 기능을 어떻게 유지하는가에 대하여 스스로 결정하는 권능”을 갖는다고 하였고, 환자의 생명 보호에 못지 않게 환자의 자기결정권을 존중하여야 할 의무가 대등한 가치를 가지는 것으로 평가하고 있습니다.

여기서 주목해야 할 점은, '환자도' 라는 것에서 알 수 있듯이 의료(Practice)라는 것의 구성원은 "의사"와 "환자"이고 치료라는 것은 의사-환자 사이에서 공유된 의사결정 (shared decision making)으로 이루어지는 측면을 재고할 필요가 있습니다. 최근 의료는 현재 의료'서비스'가 되었고 이것은 시장경제에서의 상품으로 치환되는 상황에서 환자는 소비자로서의 자기권리 확보와 맞물리면서 자기결정권이 확장되는 현상이 일어나고 있습니다. 물론 역사적으로 돌아보면 불과 몇십년전까지만해도 의료가 서비스라는 측면이 강조되기 전에는 의사결정의 권한이 의사쪽으로 편향된 적이 있었고, 그런 치중된 상황에 대한 정상화라고 생각할 수도 있겠습니다. 또 한가지 짚고 넘어가야 할 것은 자기결정권이라는 것의 전제는 '법적으로 능력'이 확보된 환자가 스스로에게 '합리적'인 판단을 한다는 것입니다만, 현실에서 의사와 환자 양쪽에서 모두 '불완전함'은 명백합니다.

왜 이렇게 제 전공도 아닌, 잘 알지도 못하는 법분야까지 들먹이면서 서론을 쓰는 이유는 지금 대한민국 의료가 '공공의료'와 '민영의료' 사이 어디쯤에  있는지 알아보고자 하기 때문입니다.

저는 한국에 있는 동안은 공공의료원에서 근무하였고, 일본에서는 국립대병원에서 대학원생으로, 현재 민영의료의 최첨단을 달리는 미국에서는 사립병원에서 일하고 있습니다. 저는 한국에서 일할때 병원에서 이야기하는 '공공의료'라는 것에 대해서 항상 의문을 가졌습니다. 대체 공공의료라는 것은 무엇을 말하는 것인가? 진료비를 싸게 하는 것이 공공의료인가? 부자와 가난한 사람 가릴 것 없이 모두를 대상으로 하는 진료를 하는 것이 공공의료인가? 그렇다면 공공의료를 한다고 한다면 어떻게 진료를 하는 것이 공공의료인가? 구체적인 담론은 하나도 없었고, 그저 공공의료를 지켜야 한다는 말이 너무나 허상 같이 느껴졌습니다.

최근에는 어느 정도 저만의 해석을 찾았습니다. 결국 생각의 차이는 '의료자원이라는 것이 한정된 자원인가?' 라는 질문에 답을 구하는 과정에서 나왔습니다.

일단, 이러한 답을 갖게 된 가장 큰 계기는 미국에서 환자들을 보면서, 그 어떤 것보다 개별환자의 치료를 위해서 모든 것을 올인하는 의사와 그러한 진료비를 감당하는 환자(실제는 사보험)들을 보면서 '이런 시스템에서 당연히 전국민 의료보험이 가능할 리가 없지' 확신하게 되었습니다.
한마디로 비유하면 미국의료시스템은 헌터 빨무였습니다. 돈이 얼마가 들어가더라도, 어떤 약이든, 새로운 수술방법이든 최첨단으로 시도합니다. 돈이 얼마가 들어가는 것보다, 환자의 치료에 대한 욕구를 채워주는 것이 일차적인 목표였습니다. 모든 진료방침은 환자입장에서 이루어져야 합니다. 환자와 의사의 치료관계는 사실상 계약관계로 받아들여집니다. 환자는 최첨단의 치료를 받아야 하고, 환자가 결과에 만족하지 못하면 간혹 소송으로 이어지게 됩니다만, 심각한 부작용이나 범죄 같은 고의성이 없다면, 환자들은 본인이 선택한 일에 대한 결과의 책임을 부여받습니다. 제가 생각하는 민영의료의 핵심이 바로 이것이었습니다. 본인이 원하는 치료를 받기 위해서 최대한의 자기결정권을 발휘하고, 발생하는 모든 비용과 결과에 책임을 진다는 것입니다. 의료행위를 하려면 수많은 동의서를 작성해야 하고, 수많은 서류에 사인해야 합니다.

전체라고 할 수는 없지만, 공공성이 강조되던 일본에서는 대학병원에 환자가 일차의료기관의 소개장 없이 예약을 잡을 수가 없습니다. 한국과 유사하긴 하지만, 한국과 비교하면 일차(의원)-이차(종합병원)-삼차(대학병원) 의료기관들이 팀을 이루어서 움직이다보니, 의료자원의 효율적 분배가 훨씬 쉽습니다. 그리고 대학병원이라고 환자가 많거나 진료행위가 쏠린다기 보다는, 1차에서 주로 외래를 담당하고, 응급이나 입원이 필요한 경우에는 2차, 특이 케이스나 연구케이스는 3차에 배분이 됩니다. 저희 아이가 시내에서 자전거를 타다가 넘어져서 피부 봉합이 필요해 급하게 119를 불렀는데, 환자 이송에 대해서는 환자의 희망보다는, 현재 의료기관의 상황에 맞추어서 배분하는 것을 경험했습니다. 제가 있던 대학병원에서는 응급실도 환자가 안오는데, 담당교수님께 물어봤더니 '응급환자가 많이 오면 교수들과 대학원생들이 연구와 교육에 집중을 못하니 가급적 받지 않기로 정책을 정했다'고 합니다. 나름 최대한 자기위치에서 자기역할을 최대치로 뽑아내자는 의도라고 생각합니다. 이러한 과정에서 환자의 자기결정권은 미국과는 달랐습니다. 의사-환자관계는 계약관계라던지 환자의 자기결정권 보다는, 의사쪽에 더 중점을 둔 상황이었습니다.

대한민국은 전국민 의료보험을 시행하는 나라이며, 최근 몇년사이 의료의 공공성이 강조되고 있습니다. 정치적, 경제적 상황에 상관 없이 모두에게 평등한 의료서비스를 제공해야 한다는 것이 모든 사람들에게 당연한 상식처럼 되고 있습니다. 그러나, 실비보험이라는 일종의 병원 자유이용권이 생긴 이후로는 의료가 민영화로 흘러가는 것이 가속화 되었습니다. 돈이 얼마가 들어도, 어떠한 의료자원이 소모되더라도, 환자의 치료를 위해서 모든 것을 쏟아붓고 있습니다. 그 과정에서 치료결과에 대한 불만족, 수도권과 지방의 차이등으로 환자들은 서비스에 만족하지 못하고 방법을 찾아내려 노력들이 최근에 나오고 있는 의대증원, 필수의료 지원등등 이라고 보여집니다.

저는 지금 한국의료가 갖는 의료서비스 불만족의 원인은, 서로 반대 방향 의료시스템의 공존때문이라고 생각합니다. 공공의료라는 틀에서 최대한 민영의료의 장점을 살리려는 노력이 지난 세월동안 한국 의료시스템의 발전을 만들어낸건 자명합니다만, 이제는 한계에 도달하지 않았나 싶고, 이제 우리도 새로운 합의점을 찾는 것이 필요한 시기라고 말씀드리며 마무리 하겠습니다.

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24/01/06 03:31
수정 아이콘
우리나라 사람들은 대학병원 참 좋아해요.
'고진선처'를 바라며 오늘도 또 한분 올려 보냅니다!
임전즉퇴
24/01/06 05:25
수정 아이콘
사법계도 지역선택과 전원이 가능하다면 비슷할 것처럼 보입니다. 한편 의료계에서도 그걸 자제하는 경우는 있는데 신뢰겠지만 평가의 신뢰가 아니라 인연의 신뢰죠. 대충 한국인 설명 끝..
24/01/06 10:13
수정 아이콘
고진선처부탁드립니다. 감사합니다!!!
종말메이커
24/01/06 03:39
수정 아이콘
좋은 정성글 추천드립니다
바이올렛파파
24/01/06 07:47
수정 아이콘
저는 빅5라고 불리는 병원에서 수련받는 인턴/전공의 시절 지방에 있는 의료원에 파견가있는 동안 각종 외과계열 수술 어시스트를 다양하게 들어갔었습니다. 사람들이 어떻게든 진료받고싶고 수술받고싶어하던 빅5에서의 수술 능력만큼이나 그 지방 의료원에도 수술을 너무너무 잘하는 재야의 고수(!)들이 많았습니다.

사실 의료라는게 정보의 비대칭성이 너무 강한 영역이고, 환자들이 의료 서비스에 대해 기대하는 것에 대해 만족/불만족을 표현하는 것이 정말 “논리적으로” (불)만족을 표현하는게 어렵습니다. 그래서 그런지 로컬의원 에서는 병원 시설, 간호사 및 의사의 “친절도” 등으로 서비스를 평가하고, 평가받는 것이 편리하기 때문에 의사의 능력 자체가 생각보다 과소평가 되는면이 없지않나 싶습니다.

지방에 있는 이차병원, 혹은 대학병원급의 삼차병원에도 능력있고 훌륭한 의사들이 너무너무 많습니다. 일차의료에도 마찬가지구요. 서울에 있는 빅5와 같이 큰 병원에서도 (환자분들은 동의하기 어렵겠지만 ㅠㅠ) “이정도는 고향에서 치료받아도 좋습니다” 하고 적극적으로 지방으로 환자를 되돌려 보내려 해야 할 것이고, 지방에 있는 데서도 충분한 outcome을 낼 수 있음을 적극적으로 홍보하며 국민들의 인식도 조금씩 변화했으면 좋겠다는 바람입니다…

좋은 글 감사합니다.
경계인
24/01/06 11:06
수정 아이콘
맞는 말씀이십니다. 그리고 의사들의 인식도 변해야합니다. '전원 보내면 이제 나는 책임 없음' 이라는 태도를 갖는 것도 변화해야 합니다.
24/01/06 08:07
수정 아이콘
제가 큰 수술을 한경험과는 달라서 참 상반되기는 합니다. 물론 제가 특이 케이스에 가깝기는 합니다만은..
(수술 집도 하신 선생님 말씀으로는 년에 한케이스 나올까 말까한 수준이라고)
줄리엣
24/01/06 08:51
수정 아이콘
대학병원에서 적극적으로 local f/u 시켜야합니다. Stable한 컨디션으로 대학병원 외래에서 다달이 약만 타가는 사람은 다 보내야하고, 그러러면 대학병원 본인부담금도 높이고 해서 적은수의 환자 f/u만 해도 돌릴수 있게…
시놉시스
24/01/06 09:23
수정 아이콘
환자가 자기결정권을 발휘하는 기저에 환자의 인지왜곡이 깔려있다면 그건 공적 자원의 효율적인 분배를 위해서 적극적으로 수정해줘야 하는 부분이라고 봅니다.

위의 바이올렛파파님 말씀처럼 병원의 의료능력이 너무 서비스적인 부분으로 평가받게 되면서 이러한 인지왜곡이 발생한 면도 있다고 생각합니다.

물론 중증질환이나 희귀질환에 한해서는 서울로 케이스가 몰리고 케이스 숫자가 실력있는 의사를 키워내는 것이다보니 서울이 지방에 비해 뛰어난 부분이 있겠습니다만, 빅5 병원에서 수련받으면서 지방에 파견을 가보면서 느낀 것은 어디서든 치료받을 수 있는 질환들에 대해서도 지방에 대한 평가절하가 심하게 깔려있다는 것이었습니다.

이번 헬기 전원도 이런 맥락이 크게 작용했던 것으로 보이고 정치인들도 적극적으로 이런 왜곡은 바로잡으려고 노력해야겠지요.
manymaster
24/01/06 09:45
수정 아이콘
좋은 글 감사합니다.

의료 자원이 한정적이라는 시각 하에선 환자의 자기결정권보다 의사의 입장이 훨씬 중요할 수 밖에 없다는 의견을 약간 다른 측면에서 보자면 그만큼 [예방]이 훨씬 더 중요하게 여겨지게 되고, 예방을 강조할 수 밖에 없는 환경이 된다는 소리입니다. 편작의 말처럼 예방이 된다는 건 의료적 상황 하에서 의사의 부담이 경감되니까요.
그런데 이 [예방]을 다르게 보자면, 환자의 생활 습관을 의학적으로 최적화 해야 한단 소리이고, 다시 말하면 의료적 부담을 평상시의 환자에게 뒤집어 씌우는 일이라고 볼 수도 있거든요. 조금 쉽게 말하자면, 의사들이 감기 등의 질환에 쉬어야 한다, 쉬어야 한다고 하지만 환자가 쉬면 돈을 못 버는데요 하는 상황도 이에 해당한다고 볼 수 있겠네요.
그런 측면에서 저는 의사의 입장이 강조되는 '예방의학'보다는 환자의 자기결정권이 강조되는 '미래설계의학'이란 말을 훨씬 선호합니다. 환자가 자신의 책임 하에 자신의 의학적 미래를 그려나간다... 굉장히 이상적으로 들리지 않습니까? 물론 의료 자원의 부담은 늘어날 수 밖에 없을 것이고, '환자의 책임'도 결국에는 이상적일 뿐일 수도 있겠지만, 그럼에도 저는 '미래설계의학'이란 말을 훨씬 선호합니다.
무딜링호흡머신
24/01/06 11:00
수정 아이콘
제가 잘 이해했나 모르겠는데

미국 : 환자주도, 환자책임
일본 : 병원주도, 병원책임
한국 : 환자주도, 병원책임

같은 느낌이네요 크크
경계인
24/01/06 11:03
수정 아이콘
큰 흐름은 맞습니다. 다른말로 바꾸어서 공공의료와 민영의료의 혼종이라고 봐야 하지 않을까 합니다.
파이프라인
24/01/06 11:18
수정 아이콘
국민들이 모두 기초의학교육을 받고 대토론회라도 한번 하면 좋을것 같습니다. 시험도 좀보고.. 점수도 공개, 건보료 공개, 사용병원비 내역등도 모두 공개. 이상적인 의료시스템을 만들기위한 개혁이 있으면 좋겠군요.
MrOfficer
24/01/06 11:24
수정 아이콘
좋은 글 감사합니다.
리버스시어링
24/01/06 12:35
수정 아이콘
건보가 한계에 다다르고 있어서 어느정도 사보험으로 던진 상태고, 흔히 필수의료라고 하는걸 급여에서 빼거나, 차별을 두다간(본문에서 언급한 환자선택 등의) 난리가 날테니 쥐어짜내고 있는 상황인데, 조만간 민영엔딩이던 총액계약제엔딩이던 나지 않을까 싶네요. 정치인들이 원하는건 후자이겠죠
자취방
24/01/06 13:12
수정 아이콘
좋은 글 감사합니다.
국가 의료 수준의 향상, 소득 증대로 인한 의료 수요의 증가와 한정된 자원으로 인해 유지가 불가능했던 한국 의료체계는, 의료의 공공성을 지키기 위해 의료전달체계의 확립과 공급제어가 작동해야 했을 시점에 수요자의 불만을 줄이기 위해 실비보험이 도입되었고, 악순환의 고리 접어든 의료에 가속화를 불러왔다고 봅니다.
환자가 본인의 의료수요를 직접 결정하는 시장에서 공공성은 살아남기 힘들죠. 현행 의료체계를 유지하는 것이 거대한 폰지사기라는 오명을 듣는 국민연금 만큼이나 이미 미래 세대에 부담을 지우는 일이라고 생각합니다. 총액계약제/인두제 엔딩이 강력히 예상됩니다만 이쪽이나 저쪽이나 노인세대 표 떨어지는 일이라 누가 할 수 있을런지 의문이긴 하네요. 개인으로서는 공무원이냐 보험사 직원이 되느냐의 문젠데 어느쪽이나 업무 강도는 줄어들 것 같긴 하네요.
24/01/06 17:30
수정 아이콘
신중에 신중을 기해서 쓰신 글인데 이게 또 정게로 오네요.
거 참...
jjohny=쿠마
24/01/06 18:37
수정 아이콘
카테고리는 아마 글쓴 분이 바꾸신 것일 수도 있겠습니다.

(카테고리 바뀌기 전에는 말을 아꼈는데, 이미 바뀐 뒤라서 의견을 덧붙입니다.) 신중하게 & 정성들여서 쓰신 글이긴 한데, 그거랑은 별개로 정치카테고리 대상글인 것도 맞다고 생각합니다.

보통 정치인/정당/정치적 사건 등이 한두 단어 언급되어도 정치카테고리 대상글로 간주될 수 있는데, 이 글은 현재 가장 논란이 되고 있는 정치인/정치적 사건을 서술하면서 글을 열었습니다. 그 이후에 정치적인 이야기는 하지 않고 싶다고 말씀하시는 부분이 이어지긴 하지만, 그 앞에 언급하신 분량만으로도 정치카테고리 대상글로 분류되기 충분해보입니다.
경계인
24/01/07 02:15
수정 아이콘
제가 바꾼것은 아닙니다만, 괜찮습니다. 혹시나 댓글에 내용과 관계없는 정치적 분쟁이 나올까봐 걱정해서 조심스러웠던 거라서요.
헤이즐넛커피
24/01/06 18:22
수정 아이콘
평균적으로 대학병원이, 수도권병원이, 빅5가 수준이 높기 때문에 본인 또는 가족의 건강을 결정할 때 좀 더좋(을 것 같)은 병원을 선호하는 것은 당연합니다.

지역 병원에서도 충분히 치료 가능한, 빅5에서도 똑같은 치료를 할 수 밖에 없는 질환들도 전원을 원하는 경우가 너무 많습니다.

환자분에게 저희병원에서도 치료가 가능하다는 말씀을 드리지만, "여기서 치료하고 잘 안되면 책임질거냐"라고 말하셔서 결국 전원하는 경우가 대다수입니다.

(빅5에서 입원 안 받아주고 결국 저희 병원으로 돌아와서 빅5랑 저희 병원을 쌍으로 욕하는 환자들도 많습니다...)
홈스타욕실세정제
24/01/06 20:49
수정 아이콘
그 빅5에서 바이탈 잡고 있는 주니어 스탭입니다.
로컬에서 보셔도 좋을 분들도 참 많은데
의뢰서에 있는 내용으로 로컬 선생님들의 고생을 다는 헤아릴 수는 없어도 어느 정도는 끄덕거리면서 받아서 뵙고 있습니다.
처음에는 환자 욕심도 나고 해서 보내주시면 다 받고 했는데 갈수록 로딩이 올라가고 해서 적극적으로 회송을 보내드리고 있습니다만.. 환자분들이 안가시겠다고 하면 역시 답이 없네요. 그걸 설득해서 가시라고 하기에도 제 기력이 너무 쇠해지니 그냥 예 하고 리피트 하고 있는 게 제 스스로도 참담하단 생각이 좀 듭니다.
24/01/07 15:55
수정 아이콘
의료시스템과 크게 관련없는 사람이 보기에도 내용이 술술 읽히고 이해가 되며 이 시스템에 대해 함께 고민하게 되었으니 참 좋은 글이라고 느낍니다.
최근 몇년 이런저런 일로 의사분들 마주할 일 많았는데 그 신뢰와 존중이라는 영역이 많이 무색해지고 환자 중심으로 넘어가고 있다는게 느껴집니다.
가족이 대형사고로 지방병원에서 서울병원 헬기이송 문제를 결정한 적이 있었는데, 제 생각은 지금 있는 병원에서 최선을 다해주길 바랐고 다른가족들은 서울병원으로 헬기이송을 바라는 상황에 의사분의 소견을 여쭈었는데 쭈뼛쭈뼛하시더라고요.. 자세히 서술하긴 모하지만 중환자 수술의 경우 아무래도 의사도 소신껏 의견을 내기는 어려워보이긴 했습니다.
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